由于牙周炎、根尖周炎、牙隐裂等原因造成的后牙缺失，多年以来，一直是我国临床上最常见的牙列缺损类型。上颌后牙区牙缺失后由于缺乏咀嚼刺激以及呼吸产生的负压使得上颌窦腔气化，牙槽骨吸收，常见该区域牙槽嵴顶到窦底的距离即剩余牙槽骨高度（residual bone height，RBH）不足，给种植治疗造成严重困难。目前上颌窦提升术主要有经牙槽嵴顶提升术（trans-crestal sinus floor elevation）即内提升术，与侧壁开窗上颌窦提升术（lateral-window sinus floor elevation）即外提升术两种。第十五届欧洲骨再生牙周病研讨会第四组共识报告认为，经过长期观察，上颌窦外提升术被证明是一种有效的方法［1］。它相对于内提升术有可直视、操作安全且提升骨高度充足等突出优点，但也存在术后局部肿胀、疼痛明显等问题，这可能与术中上颌窦侧壁开窗较大有关。本研究对上颌窦外提升传统术式中的大开窗进行改良，采用侧壁圆形或卵圆形小开窗（直径约5～6 mm）进行提升，并且同期植入种植体，取得了良好的临床效果。近几年来国内外也可见侧壁小开窗上颌窦外提升术的相关报道，但观察时间较短，尚未见5年以上的临床报道［2-4］。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月至2014年1月，在广东省第二中医院口腔科就诊的上颌后牙缺失患者30例，其中1例患者因术中上颌窦黏膜破裂严重终止手术，2例患者因资料损坏无法录入，在完成并记录的27例患者中，男11例，女16例，年龄26～67岁，平均48.0±9.6岁，所有患者均签署知情同意书，所有病例均在2014年10月前完成修复。纳入标准：①年龄满18周岁；②上颌后牙缺失且术区缺牙时间至少3个月；③无急性或慢性上颌窦炎症，无上颌窦肿瘤等占位性病变；④缺牙区剩余牙槽骨高度（RBH）≤7 mm；⑤依从性好，可以定期随访，牙周炎患者可以配合定期进行牙周支持治疗（supportive periodontal therapy，SPT）。排除标准：①患有全身性疾病不适宜种植者，如未经控制的心血管疾病、高血压、糖尿病、骨代谢疾病、血液病等；②未经治疗或控制的牙周病、黏膜病患者，及邻牙有牙体牙髓病的患者等；③重度吸烟患者（每日＞10支）；④关节及咀嚼肌系统触诊阳性体征者；⑤夜磨牙紧咬牙患者；⑥缺牙区曾植骨或人工种植牙失败者；⑦精神性疾病等不能配合治疗者。术前一周完善血常规，糖化血红蛋白，凝血四项及心电图、口腔曲面断层片等术前检查。
1.2 仪器及材料
本研究种植体采用SICace系列植体（SIC公司，瑞士）及Axiom植体（Anthogyr公司，法国），其他主要材料器械包括：麻醉药物4%盐酸阿替卡因（碧兰公司，法国），天博骨粉（北京市意华健科贸有限责任公司，中国），海奥生物膜（烟台正海生物科技股份有限公司，中国），Straumann®外提升工具盒，W&H种植机（W&H公司，德国）等。
1.3 手术步骤
1.3.1 术前1 d预防性使用抗生素和复方氯己定漱口水，手术由同一名口腔外科经验丰富的副主任医师完成，嘱患者常规碘伏稀释液含漱，术区常规消毒铺巾，缺牙区局部浸润麻醉。
1.3.2 沿着种植区牙槽嵴顶稍偏腭侧水平切开，近中颊侧附加垂直切口，并斜行至前庭沟，用骨膜剥离器将粘骨膜瓣全层翻开充分显露牙槽嵴顶和上颌窦前外侧壁。注意在能满足手术操作的前提下尽可能减小剥离粘骨膜瓣范围，减轻术后肿胀等反应。
1.3.3 据曲面断层片测量的位置，在上颌窦前外侧壁开窗，开窗下缘距上颌窦底壁的距离为4～5 mm。传统的Tatum经典术式中［5］，开窗大小为长10～15 mm，宽8～10 mm的长方形，而本研究采用的改良小开窗为直径5～6 mm圆形或卵圆形小窗（图1～2），磨除骨质至呈现淡蓝色后，向内轻敲骨窗使得该区域轻微骨折从而可以轻轻抬起。用上颌窦提升工具从窦底部仔细剥离上颌窦黏膜（图3），磨除及剥离时使患者呈头后仰位［6］，并用鼻吸气使上颌窦黏膜更易与上颌窦壁分离。当上颌窦黏膜被分离并抬起后慢慢将其推向内上方，可看到黏膜随着患者呼吸上下波动。这时用海奥生物膜将上颌窦底黏膜撑起（该膜为长方形，此时用下半部分）（图4），以防预备种植体植入道时扩孔钻损伤窦膜。常规以定位钻在牙槽嵴顶定位植入点，逐级扩大至相应直径，骨挤压后植入种植体（图5）。之后在植体周围填塞天博骨粉（图6），将海奥生物膜上半部分覆盖于骨粉外侧，将黏骨膜瓣复位，严密对位缝合。
1.3.4 术后拍摄曲面断层片，测量并记录术后上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度。术后连续口服抗生素6日，复方氯己定含漱，氯霉素滴眼液滴鼻（手术侧），7～10日拆线，愈合期不戴义齿，嘱注意保暖预防感冒，想打喷嚏时轻揉鼻尖，两周内勿乘坐飞机等。
1.4 随诊
术后6个月再次拍摄曲面断层片，并行二期手术，修复上部修复体。分别于术后1年、5年随访患者，进行口腔检查，并拍摄曲面断层片，每次拍片均测量并记录上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度。
1.5 测量方法与统计分析
剩余牙槽骨高度（RBH记为H，mm）：利用患者术前X线片，测量种植体植入位点的牙槽嵴顶至上颌窦底之间的距离，作为术前剩余牙槽骨高度H。术后即刻上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度（H"，mm）：所有病例术后即刻的新上颌窦底均高于种植体的根尖部，因此以种植体中心长轴a与种植体根尖部骨面最突处的切线b相交处，距牙槽嵴顶的距离为H"。术后半年、术后1年、术后5年分别记为H0.5、H1、H5。所有数据均由同一名医师测量完成，每个数据重复测量三次取平均值。
采用SPSS 22.0进行统计分析，牙体骨量采用均数±标准差描述。手术前后不同时间点骨量的比较采用重复测量方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 种植体存留率及术后并发症
该回顾性研究中，纳入患者27例，共上颌窦提升31侧，植入种植体42枚，术后1年16例（27颗植体）患者来院复查，术后5年11例（21颗植体）患者来院复查，其余患者通过电话随访，经询问种植体均无松动、脱落，使用状况良好，视为存留；完成修复后未能来院复查的患者中，有4位未取得电话联系，病例记录中无种植体脱落记录，也视为存留。因此，改良小开窗上颌窦外提升同期种植体植入术的5年存留率为100%。
纳入该研究的27例患者中，1例患者发生上颌窦黏膜的小穿孔，穿孔率3.23%，术中利用海奥生物膜修补，最终成功修复，修复后患者自诉无松动，疼痛等不适症状，未出现种植体相关的感染等并发症。在术后来院复查的患者中，1例发生基台螺丝折断，经更换螺丝后继续使用，患者满意，推测折断原因，因该患者单侧咀嚼导致植体受力过大所致；1例患者发生基台颈部折断，用安卓健专业工具取出基台断端后重新完成修复，植体继续行使功能，分析原因，该患者为牙周炎且吸烟患者，种植区域牙槽骨条件差，修复角度大，且临床牙冠长，种植体冠根比大于1，使用了非原厂的“个性化基台”修复等多因素导致基台颈部折断。
2.2 RBH变化及术后半年、1年、5年变化趋势观察分析
图7显示，术后即刻（15.05±1.88）mm、术后半年（14.08±1.70）mm、术后1年（12.70±2.08）mm及术后5年（11.70±2.30）mm的RBH均显著高于术前的（4.03±1.87）mm，P值均小于0.001。重复测量方差分析显示，相较于术后即刻，随着术后时间的延长，RBH逐渐减少（P＜0.001）。
根据患者术前RBH水平，将其分为≤4 mm组和＞4 mm组，表1描述了两组间术后不同时间点骨量的均数和标准差。经重复测量方差分析，两组间术后剩余牙槽嵴骨量变化的差异无统计学意义（两组间比较的P=0.124，见表2）。
表1 术前骨量分组下术后不同时间点骨量的均数与标准差（mm）
术前术后术后半年术后1年术后5年术前骨量≤4 mm 2.54±1.16 14.30±1.72 13.42±1.81 12.17±2.21 11.45±2.48＞4 mm 5.66±0.86 15.88±1.73 14.80±1.25 13.76±1.33 12.34±1.81
表2 两组患者术后骨量比较的重复测量方差分析
F P术前骨量分组测量时间效应时间×术前骨量分组术前骨量组间误差重复测量误差SS 31.343 97.778 3.183 229.275 68.447 MS 31.343 60.713 1.976 12.067 2.237 2.597 27.142 0.883 0.124＜0.001 0.403
进一步比较分析，术后半年较术后即刻骨吸收量0.97 mm，术后1年较术后半年骨吸收量1.15 mm，术后5年较术后1年骨吸收量0.66 mm（见表3），可见术后1年以后，上颌窦提升骨量逐渐减少并且趋于稳定，可以满足患者临床使用需求，长期效果良好稳定。
表3 术后不同时间段之间骨吸收量的比较（mm）
注：*均数差（95%置信区间）
术后半年 术后1年 术后5年术前术后即刻术后半年术后1年术后5年4.02±1.87 15.05±1.88 14.08±1.70 12.70±2.08 11.70±2.30术后即刻11.02（10.44，11.61）*-0.97（-1.35，0.59）*-l.15（-1.49，0.80）*-0.66（-0.94，0.38）*
2.3 影像学检查结果 患者复查X线片检查均未发现上颌窦炎症影像，骨结合状良好，各时期X线片未发现种植体周围有低密度影。
3 讨论
对于上颌后牙区牙槽骨缺损的病例，上颌窦外提升术由于手术操作可以在直视下进行，术野清晰，术者可以较好的把握提升的高度和宽度，而且人工骨粉填塞方便，使得提升高度充足（可达10 mm以上），因此上颌窦外提升术是口腔外科医生最常用的手术方法。而手术中上颌窦侧壁开窗的形状与大小［4］、位置及方法［7，8］等对于种植体的存留率、成骨效果、患者术后反应等都有着重要影响。传统上颌窦外提升术式中，开窗面积较大，去除骨量多，术后反应较重且持续时间较长，使其临床应用受到了一定的限制。本研究在传统术式的基础上进行了改良，采用圆形或卵圆形小窗口，收到了较好的临床效果。
3.1 上颌窦侧壁改良小开窗可促进成骨
种植体的长期稳定有赖于种植体表面与再生骨组织之间形成良好的骨整合，影响上颌窦提升术骨整合效果的因素很多，比如种植体种类，骨移植材料的种类，术中是否使用屏障膜，愈合方式，愈合时间，负重时机等等。近几年有研究表明上颌窦外提升术中，开窗的尺寸亦影响新骨形成和骨成熟过程。Pariente L等［9］通过15例侧壁开窗上颌窦提升术的研究表明，平均开窗面积59.2±12.8 mm2，可以取得与传统开窗大小的上颌窦提升术相似的结果。Avila-Ortiz G等［10］人曾观察了24例上颌窦外提升术中侧壁开窗尺寸与新骨形成的关系，研究结果发现侧壁开窗大小对于上颌窦皮质骨与松质骨的骨成熟及骨整合有重要影响，开窗尺寸与新骨形成比率呈显著的负相关性，大开窗的制备会减缓新生骨的形成和成熟；而且小开窗相对于常规骨窗去骨量少，黏膜剥离范围小，通过骨壁和黏膜可以更好的固定植骨材料，并且结合胶原骨膜的覆盖及严密缝合，使得植骨材料更好的与种植体形成骨结合。文献报道尽管上颌窦侧壁骨为皮质骨特性，但其具有较高成骨性能［11］，在上颌窦骨再生过程中，来源于侧壁骨的骨细胞成为重要的参与者。因此，本课题组认为上颌窦侧壁改良小开窗的方法，保留了更多的侧壁骨质，这不但保证了骨细胞充足的来源，保留了侧壁骨上更多的毛细血管网，还能更好地包裹人工骨材料、血凝块和生长因子而不易从窗口流失，从而能促进移植骨材料的新骨形成和成熟，该观点在最新的研究中得到了进一步验证［4］。
3.2 该方法微创但不增加并发症
上颌窦外提升术中最常见的并发症是上颌窦黏膜穿孔和出血，及上颌窦移植物的感染、窦腔感染等，这些并发症中大多数是可以预防的，比如通过对上颌窦解剖结构的深入了解［12］，以及经验丰富的口腔外科医生正确小心的操作技术等。Moreno等［13］按上颌窦黏膜穿孔的大小将其分为1～3 mm和大于3 mm两类，发生概率分别为14.9%和5.9%，小穿孔的发生率较高，主要是器械操作不当造成的，大穿孔主要是与上颌窦炎症、间隔、剩余骨高度、囊肿等因素相关。Baldini N等［14］通过对上颌窦外提升术中小窗口（6 mm×6 mm）与大窗口（10 mm×8 mm）的实验比较证明，窗口尺寸的缩小并不影响手术的安全性。本研究经过5年的实践及临床观察，共纳入27例上颌后牙缺失的患者，植入种植体42枚，种植体5年存留率100%；上颌窦外提升共31侧，仅1例穿孔，穿孔率为3.23%，远远低于文献报道；这例穿孔为小于2 mm的小穿孔，回顾该患者病史，可能与该患者有过敏性鼻炎病史，上颌窦的慢性炎症致黏膜变脆有关。术中患者均采取头后仰位，钻头磨除上颌窦前外侧骨壁时用冷藏的生理盐水冲洗冷却，同时冲洗的液体进入上颌窦腔内，液体的重力作用可以促使上颌窦黏膜与骨壁的缓慢分离，术中的小穿孔完全可以通过上颌窦黏膜的折叠来关闭。而且本研究术中常规使用海奥生物膜覆盖上颌窦底黏膜，研究证明骨膜的使用不仅为植体周围成骨提供了屏障，而且可以促进成骨［15］；屏障作用表现为保护穿孔区域，同时防止骨粉通过穿孔区域进入上颌窦内。因此，上颌窦外提升术中的侧壁改良小开窗并不会增加上颌窦黏膜穿孔的几率。
上颌窦提升过程中血管损伤也是较常见的并发症，Kqiku L等［16］对20个颌骨标本进行解剖，发现上颌窦的前外侧壁有上牙槽后动脉（PSAA）和眶下动脉（IOA）的吻合。Duruel O等［17］最近发现，PSAA的直径一般小于1 mm，就腭侧骨的厚度而言，前磨牙区域比磨牙区域厚，但是牙位与颊侧骨厚度之间并没有统计学联系，而且第一磨牙和前磨牙区颊侧骨厚度与PSAA直径呈正相关。因此，在上颌窦外提升过程中，充分了解上颌窦解剖结构及掌握血管的走形分布，并且做好影像学的检查分析至关重要。本研究中，采用上颌窦前外侧壁改良小开窗的设计，累及骨壁内血管的概率较大开窗而言大大降低，有助于减少术中血管损伤的并发症的发生。
3.3 改良小开窗并同期植入种植体可减小创伤
上颌窦提升能否同时植入种植体，取决于植体的初期稳定性是否良好，传统的观点认为上颌后牙区剩余牙槽骨高度＜4 mm时，上颌窦提升骨增量术后，同期植入种植体可能初期稳定性较差，故主张待新骨形成后再行二期手术植入种植体。这种常规治疗方法，增加了患者的手术及诊疗次数，治疗周期长，同时也增加了患者的经济及心理负担。对于种植体初期稳定性的进一步研究，国内知名种植专家周磊教授等认为［18］，随着种植体表面处理技术的进步，目前上市的种植系统多数能够以接触成骨的方式完成骨结合的进程，所以在临床上对种植体植入初期稳定性的要求是能在愈合期内，仅仅种植体能维持植入时的位置及方向，不因稳定性差导致移位或脱落，就可以形成骨结合。这就无须如早期的种植体外科手术指引那样，要保证骨结合，要求种植体的植入扭距要达到25 N·cm以上。Gonzalez等［19］对于RBH在2～4 mm之间，进行上颌窦内提升同时植入种植体，随访6～100个月，种植成功率为100%。Raghoebar GM等［20］认为在上颌窦外提升术中，无论同时或延迟放入种植体，还是放入自体骨或骨替代品均未发现差别有统计学意义。本研究中上颌窦外提升同时植入种植体，大大缩短了患者的疗程，减少了手术次数、费用及患者内心的恐惧心理；改良小开窗的设计，其形状与大小的改进均减少了手术创伤，患者不适感减轻，这点在Adawi H等［4］的实验中也得到验证。同时，Baldini N等［14］报道小窗口组患者在术后第7天和14天评价明显高于大窗口组患者。
3.4 RBH变化趋势分析及改良小开窗方法的局限性
本研究统计了患者术前、术后即刻、术后半年、术后1年及术后5年的剩余牙槽骨高度进行分析，因术后3年时只有个别患者来院复诊（6例），数据缺失严重，因此该时间点未纳入统计范围。本研究统计结果显示，RBH相较于术后即刻，随着术后时间的延长，剩余牙槽嵴高度逐渐减少；进一步观察牙槽骨吸收量可见，术后半年相对于术后即刻，及术后1年相对于术后半年骨吸收量较多，约1 mm左右，而术后1年以后该数值减少并且趋于稳定，可以满足患者临床使用需求，长期效果稳定良好。
对于上颌后牙区缺牙且剩余牙槽骨高度（RBH）不足的患者，RBH为几毫米时须选择上颌窦外提升术呢？这个问题由多因素决定，多年来一直是口腔种植界争论的热点，至今仍无明确定论。7年前，我们选择RBH≤7 mm的患者进行上颌窦外提升术，现在回顾时，我们进一步根据纳入患者的术前RBH水平，将其分为≤4 mm组和＞4 mm组，经重复测量方差分析，结果显示两组间术后RBH变化量的差异无统计学差异。但术前RBH水平对并发症等的影响并不明确，近期文献报道，上颌窦分隔的存在和RBH 3～6 mm与窦膜穿孔的风险增加有关，而窦膜穿孔对移植物的成功有负面影响［21］。
上颌窦外提升术中的改良侧壁小开窗减轻了患者的痛苦，取得了良好的临床效果，但是降低了手术的可视性，对术者的操作技巧要求较高；而且多颗植体种植时可能需要扩大窗口［4］。该方法仍需进一步观察总结及改进，近年来随着CBCT［22］的使用，我们可以更加清晰的了解患者上颌窦相关的解剖结构，使得部分RBH 2～4 mm的病例，也可以使用上颌窦内提升术。因此，对于上颌后牙区缺牙且RBH不足的患者，上颌窦提升术的适应症如何选择及操作是我们一直在思考与探索的问题。
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